Come superare una fobia… senza traumi

La paura del dentista, del buio, delle altezze, dei cani e degli spazi chiusi sono esempi piuttosto comuni di fobie ma non i soli. Sono numerosissimi, infatti, gli oggetti e le situazioni che possono suscitare forte ansia.

Nonostante ciò, tutte le fobie hanno le stesse 3 caratteristiche: 1) provocano sintomi intensi che, all’interessato, appaiono incontrollabili; 2) costringono quasi sempre all’evitamento della situazione o dell’oggetto temuti; 3) producono un conflitto fra la consapevolezza razionale che il proprio timore non sia motivato e la sensazione che, invece, lo sia.

Non sempre è necessario affrontare le proprie fobie. Se l’oggetto fobico è qualcosa con cui solo di rado si entra in contatto, infatti, è possibile che il problema non comprometta più di tanto la qualità della vita. È il caso di una persona con la fobia dei serpenti ma che vive in città.

Affrontare le proprie fobie è importante, invece, quando esse ostacolano la vita quotidiana o ne peggiorano la qualità. Molti esami medici di routine, per esempio, richiedono il prelievo di sangue e non riuscire a sottoporvisi può mettere a rischio la salute perché impedisce la prevenzione.

Semplificando, un buon parametro su cui basare la necessità del trattamento di una fobia è il cosiddetto costo dell’evitamento. Se essa limita in modo consistente la libertà, le possibilità di autorealizzazione o la qualità della vita, intervenire dovrebbe sempre essere una priorità.

Il trattamento delle fobie

Trattare con successo una fobia significa ottenere la riduzione o l’azzeramento dell’ansia prodotta dall’oggetto fobico, ma non solo. Anche la riduzione dell’ansia anticipatoria, cioè dell’apprensione che si prova nei momenti o nei giorni prima dell’esposizione. Quando si supera una fobia i pensieri nei confronti dell’oggetto temuto da negativi diventano più neutrali; l’intensità delle emozioni si placa e l’ansia si abbassa; i comportamenti tornano a essere più controllabili e vi è un minor istinto alla fuga.

Fra i trattamenti psicoterapeutici quello della fobia è il più semplice anche se, a volte, questo problema si presenta in concomitanza con altri, fra cui il Disturbo di Panico, il Disturbo Ossessivo Compulsivo e, soprattutto, il Disturbo da Stress Post-Traumatico. In questo caso il trattamento si complica in modo proporzionale all’intensità e al numero dei sintomi. Di seguito sarà spiegata la psicoterapia delle fobie in assenza di complicanze.

Il rilassamento fisico e cognitivo per gestire i sintomi dell’ansia

Sentire ansia è un’esperienza negativa che, di natura, si cerca di evitare. Se essa è dovuta a un oggetto o a una situazione, come nelle fobie, allora i motivi di evitamento sono due: si evita l’oggetto perché lo si ritiene pericoloso e a causa dei sintomi che è in grado di suscitare.

L’ansia ha una componente sia cognitiva, sia fisiologica. Quando si è tesi si hanno pensieri con un contenuto di pericolo e reazioni fisiche come la tachicardia, l’aumento della tensione muscolare, l’accelerazione del respiro e l’afflusso di sangue dal centro alle estremità, soprattutto verso gli arti superiori e inferiori. Tutti questi rapidi cambiamenti sono mirati a rendere l’individuo in grado di fuggire.

Il trattamento di una fobia presuppone, innanzitutto, l’apprendimento di strumenti per gestire la componente fisiologica dell’ansia. A questo scopo insegniamo, fin da subito, la tecnica della respirazione lenta che è utile per contrastare l’iperventilazione e andrebbe attuata non appena ci si accorge che l’ansia e la frequenza respiratoria stanno salendo. Di seguito i 4 punti di cui si compone la tecnica:

1. Senza prima fare un respiro profondo, trattenere il fiato per 10 secondi;
2. Espirare dicendosi mentalmente “Mi rilasso”;
3. Poi, inspirare ed espirare a cicli di 6 secondi. Inspirare per 3 secondi, espirare per 3 secondi; ripetersi “Mi rilasso” ogni volta che si espira;
4. Se allo scadere del primo minuto i sintomi acuti dell’ansia non sono passati, ripetere tutta la procedura.

Così facendo, si compiono poco meno di 10 cicli respiratori al minuto, che è proprio la frequenza che si tiene da rilassati.

In aggiunta alla respirazione lenta insegniamo il Rilassamento Isometrico, una tecnica di rilassamento muscolare che, come dice il nome stesso, non prevede l’allungamento dei muscoli ma solo l’applicazione di una leggera tensione seguita dalla distensione, a cicli ripetuti e centrata su particolari distretti muscolari. Per la sua estrema praticità questa tecnica è spendibile nei contesti più diversi o qualora non si abbia il tempo o il modo di applicare il Training Autogeno, che è la tecnica di rilassamento più profonda e globale. Il Rilassamento Isometrico, come qualsiasi altro esercizio, è tanto più efficace quanto più lo si esegue con regolarità, abituandosi a contrapporlo ai sintomi dell’ansia non appena essi insorgono. Nel trattamento delle fobie si utilizza per contrastare la tensione muscolare nel momento in cui si è a contatto con l’oggetto temuto.

Come accennato in precedenza, tuttavia, l’ansia ha anche un’importante componente cognitiva. Chiunque soffra di una fobia sa bene che, durante il contatto con l’oggetto temuto l’attenzione non riesce a staccarsi dai pensieri d’ansia e di pericolo ed è proprio a causa di tale focalizzazione che la tensione tende a non scendere o addirittura sale, finché la fuga sembra l’unica soluzione possibile.

Attraverso il Training Attentivo si diviene in grado di centrare la propria attenzione su stimoli neutri. Così facendo, l’ansia non è alimentata. Se si ha paura dei ragni, per esempio, acquisendo un maggiore controllo sull’attenzione si può riuscire a spostarla dai pensieri di pericolo (“Sarà velenoso?”; “Potrebbe venire verso di me!”) alle caratteristiche sensoriali del ragno stesso: al suo movimento, a ciò che fa, a come si presenta. Gli esercizi sull’attenzione producono la capacità di osservare un oggetto senza essere centrati sull’interpretazione che se ne dà. Di farlo, quindi, a mente sgombra. Nella figura seguente vi è un raffronto fra chi, entrando in contatto con un ragno, si centra sui pensieri negativi e chi, invece, attua l’osservazione neutrale. Come si vede, le conseguenze dei due modi d’agire sono ben diverse.

L’esposizione graduale, il modo migliore per vincere le proprie paure

Obiettivo principale del trattamento di una fobia è, naturalmente, riacquisire la capacità di entrare in contatto con l’oggetto fobico senza essere costretti alla fuga.

Qualunque sia il motivo per cui la fobia si è sviluppata è difficile che, all’inizio del trattamento, il paziente sia motivato a lavorarci sopra e ciò è comprensibile. In passato, forse, si è esposto in condizioni di forte tensione e senza le risorse per farvi fronte.

Le tecniche di rilassamento descritte in precedenza aumentano l’autoefficacia e hanno un buon effetto sulla motivazione ad affrontare le proprie paure. Da sole, tuttavia, possono non bastare se l’oggetto fobico provoca sintomi troppo intensi. Per questo motivo il trattamento cognitivo-comportamentale delle fobie si avvale anche dell’esposizione graduale.

Il primo passo per condurre una buona esposizione graduale è imparare l’utilizzo della Scala USM (unità soggettive di malessere). La Scala USM è graduata da 0 a 100, dove 0 indica un completo rilassamento e 100 indica una condizione di massimo malessere.

Imparare la Scala USM significa allenarsi ad assegnare alle situazioni temute un valore compreso fra 0 e 100; in questo modo ci si abitua a considerare l’ansia come un’emozione quantificabile e variabile. Una persona che ha paura di prendere il treno, per esempio, è probabile che tema di fare un viaggio di 200 km da solo più che un breve tragitto in compagnia di un amico. Alla prima situazione assegnerà un certo valore, alla seconda uno inferiore.

Una volta compreso l’utilizzo della Scala USM si procede con la stesura del piano di esposizione graduale. È fondamentale che chi lo imposta sia esperto del metodo poiché una scorretta individuazione degli step o una cattiva gestione dei tempi e dei modi dell’esposizione può provocare un ulteriore aggravamento dei sintomi dell’ansia.

Il metodo dell’esposizione graduale prevede che la situazione temuta sia scomposta in unità più semplici e ordinate partendo da quella che provoca meno ansia. Consideriamo l’esempio di un paziente che, per lavoro, deve spostarsi su lunghe distanze ma che ha la fobia di prendere il treno; in particolare, la sua paura è centrata sul fatto che il treno è un luogo chiuso da cui non è possibile uscire e che, nell’ora in cui si reca al lavoro, i vagoni sono affollati. Un buon piano di esposizione graduale potrebbe essere il seguente:

1. Viaggiare per 1 fermata, in un tragitto senza gallerie e non nell’ora di punta;
2. Viaggiare per 1 fermata, in un tragitto con 1 galleria ma non nell’ora di punta;
3. Viaggiare per 2 fermate, in un tragitto senza gallerie, nell’ora di punta ma in compagnia di un amico al corrente del problema;
4. Viaggiare per 2 fermate, in un tragitto senza gallerie, nell’ora di punta e da solo;
5. Viaggiare per 3 fermate, in un tragitto con gallerie, nell’ora di punta, in compagnia di un amico al corrente del problema;
6. Viaggiare per 4 fermate, in un tragitto con gallerie, da solo ma non nell’ora di punta;
7. Viaggiare per 5 fermate, in un tragitto con gallerie e nell’ora di punta;
8. Viaggiare fino al luogo di lavoro ma non nell’ora di punta;
9. Viaggiare fino al luogo di lavoro nell’ora di punta.

Il paziente, con l’ausilio delle tecniche di rilassamento, spesso non ha eccessiva difficoltà a esporsi al primo step avendolo indicato, fin da subito, come non troppo ansiogeno. E se dopo varie ripetizioni riesce a esporsi senza ansia o con ansia minima, nel momento in cui affronterà il secondo step noterà minore tensione del previsto. Ogni step superato, infatti, ha l’effetto di abbassare anche l’ansia verso quelli successivi.

L’esposizione alle varie situazioni, così condotta, facilita il raggiungimento del comportamento-meta, che è “viaggiare fino al luogo di lavoro in orario di punta”.

L’esposizione graduale è una tecnica che richiede tempo variabile, a seconda del numero di situazioni che la compongono e della persistenza dei sintomi, ma è efficace nella risoluzione delle fobie anche senza l’ausilio di farmaci ansiolitici. Per esprimere tutte le sue potenzialità e perché non provochi gli effetti opposti, però, richiede il rispetto di determinate regole, di seguito riassunte.

• In due pazienti che hanno la paura di prendere il treno, l’ansia del primo può essere dovuta al fatto di non controllare il mezzo, quella del secondo al fatto di sentirsi intrappolato in uno spazio ristretto insieme ad altre persone. Qualsiasi sia il tipo di fobia, ragioni diverse impongono piani di trattamento diversi.
• Gli step, organizzati in ordine crescente, devono essere affrontati uno alla volta partendo da quello che provoca meno ansia. Saltare uno o più step, anche se ci si sente in grado, è molto spesso controproducente.
• Uno step non dovrebbe mai provocare molta più ansia del precedente. Se accade significa che la scala d’esposizione non è stata compilata nel modo giusto o l’esposizione non è stata ben condotta.
• Ciascuno step va affrontato più volte, fintanto che l’ansia non cala in modo sostanziale o, addirittura, si azzera. Non si deve mai passare allo step successivo in condizioni d’ansia persistente.
• Non si dovrebbe mai interrompere un’esposizione in condizioni d’ansia alta. Farlo può provocare sintomi ancora più forti al successivo tentativo. Per questo si affronta la gerarchia d’esposizione partendo dal primo step e solo dopo aver appreso efficaci tecniche di rilassamento.

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